2019年8月19日10時(shí)46分，重慶能投渝新能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱渝新公司）南桐煤礦在井下-366m六石門實(shí)施5#（K2）煤層水力壓裂工作中發(fā)生一起死亡事故，造成1人死亡。經(jīng)初步調(diào)查，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報(bào)如下：

8月19日早班，渝新公司南桐管理中心（以下簡(jiǎn)稱南桐中心）水力壓裂指導(dǎo)隊(duì)劉福濤（現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）、張永強(qiáng)（管理崗、死者）和南桐煤礦瓦斯探放水隊(duì)李香俊、張鴻偉4人到南桐煤礦-366m六石門實(shí)施5#（K2）煤層水力壓裂工作，劉福濤、李香俊在-325m六石門分別負(fù)責(zé)操作壓裂泵、觀察壓裂視頻儀，張永強(qiáng)、張鴻偉負(fù)責(zé)在-366m六石門風(fēng)門外設(shè)置壓裂影響區(qū)警戒。10時(shí)15分開始?jí)毫眩?0時(shí)30分左右，李香俊發(fā)現(xiàn)壓裂視頻攝像頭顯像不清晰，向劉福濤匯報(bào)。劉福濤將壓裂泵壓力降至0MPa后，安排李香俊通知張永強(qiáng)處理攝像頭故障。張永強(qiáng)接到電話后，在未打開警戒區(qū)外遠(yuǎn)程手動(dòng)卸壓閥對(duì)壓裂管、孔卸壓的情況下，同張鴻偉一起進(jìn)入壓裂警戒區(qū)內(nèi)處理攝像頭故障。在剛處理完畢正準(zhǔn)備離開時(shí)，卸壓觀察孔突然噴出煤水，致使張永強(qiáng)受傷，經(jīng)搶救無(wú)效，于13時(shí)20分在送往醫(yī)院途中死亡。

經(jīng)初步分析，該起事故暴露出南桐煤礦在水力壓裂作業(yè)中存在突出問(wèn)題。一是現(xiàn)場(chǎng)人員嚴(yán)重違章冒險(xiǎn)作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)人員違反水力壓裂安全措施的規(guī)定，在未打開卸壓閥對(duì)壓裂管、孔卸壓的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入水力壓裂影響區(qū)處理壓裂視頻攝像頭故障。二是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)。水力壓裂工作現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不嚴(yán)，未有效實(shí)施統(tǒng)一指揮，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人安排警戒人員處理視頻攝像頭故障時(shí)，未督促和提醒作業(yè)人員打開卸壓閥對(duì)壓裂管、孔卸壓后方可進(jìn)入壓裂影響區(qū)。三是水力壓裂安全措施不完善。編制的水力壓裂安全措施無(wú)“卸壓1小時(shí)后方可進(jìn)入禁區(qū)”規(guī)定，未嚴(yán)格貫徹執(zhí)行水力壓裂技術(shù)安全規(guī)范和南桐中心有關(guān)管理辦法的要求。四是事故風(fēng)險(xiǎn)分析與管控不到位。對(duì)水力壓裂期間可能出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題分析預(yù)判不足，對(duì)壓裂影響區(qū)域內(nèi)可能出現(xiàn)的設(shè)備儀器故障等異常情況未制定和采取針對(duì)性的管控措施。

為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范同類事故再次發(fā)生，提出如下要求：

一、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，完善安全措施

各采用井下水力壓裂技術(shù)的煤礦企業(yè)和礦井要增強(qiáng)事故風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)格事故風(fēng)險(xiǎn)管控，全面開展水力壓裂風(fēng)險(xiǎn)分析研判，認(rèn)真分析各個(gè)操作工藝流程、環(huán)節(jié)和出現(xiàn)設(shè)備故障等異常情況的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并制定和采取針對(duì)性的安全技術(shù)措施。及時(shí)補(bǔ)充完善現(xiàn)有的安全技術(shù)措施，確保井下水力壓裂技術(shù)的安全實(shí)施。

二、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，增強(qiáng)安全保障

各單位要增強(qiáng)安全規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《煤礦井下水力壓裂技術(shù)安全規(guī)范》（DB50/T461-2012）和上級(jí)企業(yè)有關(guān)安全管理辦法，制定完善和細(xì)化水力壓裂操作工藝流程和安全技術(shù)措施，并確保貫徹落實(shí)和督促檢查到位。

三、完善配合協(xié)作，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理

切實(shí)做好上級(jí)企業(yè)與煤礦的專業(yè)隊(duì)伍配合協(xié)作，強(qiáng)化礦井統(tǒng)一調(diào)度指揮。嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督和提醒。全面落實(shí)“全風(fēng)壓、設(shè)禁區(qū)、無(wú)電源、防逆流、遠(yuǎn)距離、先撤人”等綜合管控措施。水力壓裂前、壓裂期間和壓裂結(jié)束，必須嚴(yán)格設(shè)置警戒，未報(bào)經(jīng)調(diào)度室同意，嚴(yán)禁解除警戒；壓裂期間出現(xiàn)瓦斯變化等異常情況，必須立即停泵，向調(diào)度室匯報(bào)，并禁止人員進(jìn)入；壓裂期間處理故障，必須立即停泵，對(duì)管、孔卸壓1小時(shí)以上，壓力降到0.5MPa以下，打開手動(dòng)卸壓閥，并報(bào)經(jīng)礦總工程師或通瓦副總工程師同意后，方可進(jìn)入禁區(qū)處理；若帶壓設(shè)備故障，在未完全泄壓前，不得進(jìn)行修理。

四、強(qiáng)化教育培訓(xùn)，規(guī)范操作行為

各單位要切實(shí)開展水力壓裂技術(shù)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和安全責(zé)任教育，增強(qiáng)作業(yè)人員崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，熟練掌握和嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制和安全技術(shù)措施，堅(jiān)決克服經(jīng)驗(yàn)主義和麻痹僥幸心理，增強(qiáng)自主保安和互助保安意識(shí)。組織開展水力壓裂事故應(yīng)急演練，增強(qiáng)應(yīng)變能力。

五、深刻吸取教訓(xùn)，切實(shí)引以為戒

各單位要深刻吸取南桐煤礦“8·19”水力壓裂事故教訓(xùn)，切實(shí)舉一反三、引以為戒，扎實(shí)開展事故警示教育和自查自糾，深化風(fēng)險(xiǎn)分析研判和管控。要切實(shí)開展抽采防突、通風(fēng)管理、防滅火、防治水、機(jī)電運(yùn)輸?shù)葘I(yè)隱患排查整治，排查安全思想、管理制度、技術(shù)方案、安全措施、工作機(jī)制、現(xiàn)場(chǎng)管理等方面的隱患和漏洞，及時(shí)消除不安全因素。

請(qǐng)各產(chǎn)煤區(qū)縣（自治縣、經(jīng)開區(qū)）煤礦安全監(jiān)管部門、渝新公司立即將本通知精神傳達(dá)至所轄各煤礦，并督促抓好貫徹執(zhí)行。